- 医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、1ヵ月間（ある月の1日から末日まで）で上限額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。
- 自己負担限度額は、年齢（70歳以上か、70歳未満か）や所得によって異なります。
- 入院時の食事代や差額ベッド代は高額療養費の支給の対象には含まれません。
高額療養費制度の自己負担限度額
厚生労働省ホームページ：高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）（https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf）
① 多数回該当
- 直近の12ヵ月間に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けている場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担の上限額がさらに引き下げられます。
多数回該当のイメージ
多数回該当の自己負担限度額
高額療養費の申請には、認定証を提示して窓口での支払額を自己負担限度額以内にする「事前申請」と、後日払い戻しを受ける「事後申請」の2つの方法があります。
事前申請の場合
- 事前の手続きで「認定証」の交付を受けると、医療機関の窓口での支払額を自己負担限度額以内にとどめることができます。つまり、自己負担限度額を超えた金額を窓口で支払う必要がなくなります。
- 認定証は加入している医療保険などに申請すると交付されます。認定証が必要な方は、70歳未満の方と、70歳以上の「現役並み所得者Ⅱ、Ⅰ」「住民税非課税世帯」の方です。
事前申請の流れ
加入する医療保険などに「認定証」の交付を申請する
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医療保険などから「認定証」を交付される
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医療機関の窓口で「認定証」を提示し、自己負担限度額までの支払いを行う
事前手続きが必要な方と窓口での提示物
事後申請の流れ
医療機関の窓口で自己負担分の医療費（1～3割）を支払う
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支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、医療保険に高額療養費の申請を行う
↓
医療保険から、自己負担限度額を超えた医療費が払い戻される
- 健康保険組合と共済組合ではそれぞれ保険ごとに、独自に自己負担限度額を設定し、それを超えた金額を給付する制度を設けている場合があります。
- 自己負担限度額の基準は組合によって異なりますが、高額療養費の自己負担限度額よりも低く設定されていることが多く、高額療養費制度の対象にならなくても、付加給付を受けられる可能性があります。
- ただし、すべての組合で実施されているわけではありませんので、詳しくはお持ちの健康保険被保険者証に記載されている組合等の窓口にお問い合わせください。
- 診察料、検査料、薬剤費
- 入院費
- 薬局で購入したかぜ薬などの代金
- 医療機関への交通費の一部 など
難病医療費助成制度［膿疱性乾癬（汎発型）の患者さんのみ］
- 指定難病に対して医療費の自己負担分の一部を助成する制度です。
- 膿疱性乾癬（汎発型）は、難病医療費助成制度の対象となる指定難病とされています。基準を満たす方や、高額な医療を継続する必要がある方※は、医療費助成の対象となります。
- 医療費助成の対象となり「医療受給者証」が交付されると、医療費の自己負担割合が2割に軽減され、自己負担の上限額（月額）が設定されます。医療機関の窓口では、2割負担か自己負担の上限額（月額）のどちらか低いほうの金額を支払います。
※ 申請した月以前の12ヵ月間（発症1年未満の場合には発症月から申請月の間）において、医療費総額が33,330円を超える月が3ヵ月以上ある方。
難病医療費助成における自己負担の上限額（月額）
難病情報センターホームページ：指定難病患者への医療費助成制度のご案内（https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460［2022年9月現在］）
